Les membres de la famille d’un assuré social ont également accès à cette prestation en tant qu’ayants droit. Enfin, la CMU assure la prise en charge de ceux qui ne sont pas couverts à un autre titre. Salariés en activité : les conditions pour avoir droit aux remboursement Il ne suffit pas d’être salarié pour avoir droit aux remboursements des frais de santé. Pour en bénéficier pendant 2 ans, il faut, à la date des soins : soit avoir travaillé au moins 60 heures au cours du mois précédent, soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le Smic horaire (soit 60 x 9,53 €, c’est-à-dire 571,80 € au 1er janvier 2014). Si ce n’est pas le cas, des droits seront ouverts à la personne qui a travaillé : au moins 120 heures au cours du trimestre ; ou cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le Smic horaire (soit 1 143,60 € au 1er janvier 2014) ; ou encore travaillé 400 heures sur l’année ou cotisé sur un salaire au moins égal à 400 fois le Smic horaire (valeur au 1er janvier de l’année de référence). [R]Les salariés en congé pour raisons familiales - congé parental d'éducation, congé de présence parentale, congé de soutien familial, congé de solidarité familiale, congé de paternité – continuent d’être remboursés de leurs frais de santé pendant la durée du congé. Nouveaux salariés Celui ou celle qui entre dans la vie active (ou qui reprend une activité salariée ou assimilée) a droit aux remboursements de ses soins pendant les 18 premiers mois de son activité sans justifier de condition particulière. Ensuite, il rentre dans le cadre général. Saisonniers et intérimaires Les salariés qui exercent des activités saisonnières ou discontinues, ou les intérimaires qui ne remplissent pas les conditions de durée de travail ou de cotisation énoncées ci-dessus, bénéficient des remboursements de soins si, pendant un an, ils ont travaillé au moins 800 heures ou ont cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du Smic horaire. Les salariés en CDD ne relèvent pas de ces règles mais du droit commun s’ils n’effectuent pas un travail saisonnier. Les chômeurs Un chômeur indemnisé par Pôle Emploi, qu’il perçoive l’allocation d’aide au retour à l’emploi ou l’allocation de solidarité spécifique, continue de bénéficier du régime d’assurance-maladie dont il relevait avant de perdre son emploi. S’il reprend un travail pendant une durée insuffisante pour lui ouvrir des droits immédiatement à l’assurance-maladie (moins de 60 heures sur un mois), il conserve ses droits à remboursements pendant trois mois à compter de la reprise du travail. [E]Le chômage non indemnisé n’ouvre aucun droit aux remboursements des soins. Cependant, une personne qui a cessé son activité salariée bénéficie du maintien de droits pendant douze mois à compter de la rupture du contrat, même si elle n’est pas indemnisée par Pôle Emploi. Ensuite, si elle n’est pas ayant droit d’un assuré, elle relève de la CMU. Lycéens, étudiants et stagiaires : la prise en charge des soins Les lycéens Jusqu’à ce que leurs enfants atteignent l’âge de 20 ans, les parents des lycéens scolarisés dans un établissement d’enseignement général ou professionnel ont droit à la prise en charge des soins de leur enfant par la Sécurité sociale, celui-ci étant considéré comme leur ayant droit. Lorsque le jeune a plus de 16 ans, les parents doivent adresser chaque année un certificat de scolarité à leur caisse primaire. Si l’enfant interrompt ses études pour maladie, il reste ayant droit de ses parents jusqu’à la fin de l’année scolaire au cours de laquelle il atteint 21 ans. A partir de 16 ans, le jeune peut demander à être "ayant droit autonome" et bénéficier des remboursements à titre personnel. Au-delà de 20 ans, l’enfant scolarisé peut devenir l’ayant droit d’un assuré social chez qui il vit depuis au moins un an et dont il est à charge : l’un de ses parents, ses grands parents ou une autre personne (conjoint, concubin, partenaire lié par un Pacs…). À défaut, il a droit aux remboursements de soins pendant douze mois à compter de son 20e anniversaire. Au-delà, la CMU prendra le relais s’il n’a pas droit à l’assurance-maladie à un autre titre. Les étudiants Les étudiants de l’enseignement supérieur relèvent d’un régime de Sécurité sociale qui leur est propre, géré par les mutuelles étudiantes. Entre 16 et 19 ans (21 ans pour raisons médicales), pour le jeune inscrit dans un établissement d’enseignement supérieur, l’affiliation au régime étudiant est obligatoire même s’il demeure ayant droit de ses parents ; elle est gratuite. À partir de 20 ans et jusqu’à 28 ans (au-delà de cet âge pour ceux qui sont malades ou handicapés, ou qui effectuent des études longues), l’affiliation à la Sécurité sociale étudiante devient payante sauf pour les boursiers (montant : 211 € pour l’année 2013-2014) ; elle s’effectue au moment de son inscription administrative. S’il suit des cours dans plusieurs établissements, il ne paie sa cotisation qu’une fois. L’affiliation dure le temps de l’année universitaire du 1er octobre au 30 septembre de l'année suivante. Toutefois, lorsque les parents exercent certaines professions (notamment les indépendants) ou relèvent de certains régimes spéciaux (EDF-GDF, SNCF, RATP, etc.), le jeune reste rattaché à leur régime d’assurance maladie jusqu’à 19 ans, et même au-delà de 20 ans dans certains cas. Un étudiant est dispensé de s’inscrire au régime étudiant s’il travaille régulièrement et est affilié au régime général des salariés (cependant, son affiliation reste obligatoire s’il ne travaille que pendant les vacances) ou si son conjoint, concubin ou partenaire est lui-même assuré social à un autre titre qu’étudiant : l’étudiant revendique alors le statut d’ayant droit de la personne dont il partage la vie. Études dans un établissement non agréé C’est le régime général qui assure les remboursements de soins. L’étudiant reste affilié à la caisse primaire de son domicile selon les règles de droit commun (ayant droit, salarié). Le régime s’applique tant que l’étudiant poursuit des études et jusqu’à 28 ans. Cette limite d’âge est reculée en cas d’arrêt d’études pour maladie, maternité ou accident, ou dans le cas d’études longues ou en cas d’inscription en doctorat. Au-delà, l’étudiant bénéficie du maintien de ses droits aux remboursements de soins pendant un an à compter de son 28e anniversaire. Après cette période d’un an, s’il n’a pas droit à l’assurance-maladie à un autre titre (salarié, ayant droit), il demande la CMU. Les stagiaires Si le stagiaire reçoit une rémunération mensuelle inférieure ou égale à 436,05 € (montant au 1er janvier 2014), il a droit au remboursement de ses soins en cas de maladie ou maternité, mais pas aux indemnités journalières en cas d’arrêt de travail. Lorsqu’il perçoit des gains mensuels égaux ou supérieurs à 436,05 €, il bénéficie, en plus du remboursement de ses soins, des indemnités journalières sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits applicables aux salariés. Retraités et allocataires de certaines prestations [E]Certaines personnes qui ne travaillent plus bénéficient des remboursements de leurs frais de santé parce qu’elles perçoivent certaines allocations. Il s’agit en particulier des retraités, des personnes invalides ou handicapées et titulaires de rente. Sont concernées les personnes qui partent en retraite, notamment au titre de la « pénibilité » (dispositif existant depuis le 1er juillet 2011), ou qui perçoivent : une pension de réversion, une pension d’invalidité, une pension de veuf ou de veuve invalide, l’allocation de solidarité aux personnes âgées, une rente versée au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour une incapacité d’au moins 66,66 %, une rente de survivant d’une victime d’accident du travail ou de maladie professionnelle, une pension militaire d’invalidité ou de veuve de guerre, l’allocation aux adultes handicapés. S’y ajoutent les bénéficiaires du complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant. Qui sont les ayants droit ? L’assurance-maladie prend en charge les remboursements de soins de l’assuré et de ses proches. On parle d’ayants droit. Ils se répartissent en quatre catégories. Personne vivant avec l’assuré La personne qui partage la vie de l’assuré, se trouve à sa charge et n’a pas de couverture sociale, est reconnue comme son ayant droit qu’il s’agisse de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire d’un pacte civil de solidarité (Pacs). Chaque année, l’assuré et l’ayant droit pacsé ou concubin remplissent une déclaration sur l’honneur de leur situation, qu’ils adressent à leur caisse primaire. La séparation de fait ou de corps ne constitue pas un obstacle à la qualité d’ayant droit. En revanche, l’ex-époux divorcé ne reste ayant droit que pendant un an après la date de transcription du jugement de divorce ou après la mention du divorce en marge de l’acte de mariage. Même chose pour le partenaire pacsé ou le concubin qui ne peuvent conserver leurs droits que pendant un an à compter de la rupture de la vie commune. Enfants à charge Qu'ils soient légitimes, naturels, adoptés ou recueillis, les enfants sont ayants droit depuis leur naissance jusqu’à l’âge de 16 ans s’ils sont à la charge de l’assuré social ou de son conjoint, concubin ou partenaire. Selon les cas, l’assuré fournit à la caisse primaire, une pièce d’état civil, la copie de l’acte d’adoption ou une déclaration sur l’honneur attestant du caractère durable du placement de l’enfant recueilli. Les enfants sont ayants droit jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent des études ou s'ils ne peuvent travailler en raison d'une infirmité ou d’une maladie chronique, ou jusqu’à la fin de l’année scolaire de leurs 21 ans s’ils ont interrompu leurs études en raison d’une maladie. Leurs parents doivent fournir un certificat de scolarité annuel ou un certificat médical. Autres membres de la famille D’autres membres de la famille de l’assuré peuvent bénéficier du statut d’ayant droit. Il s’agit de l'ascendant, du descendant, des frères et sœurs ou de l’allié de l'assuré jusqu'au troisième degré (oncles et tantes, neveux et nièces et leurs conjoints). Une double condition est requise : vivre sous le toit de l’assuré et se consacrer aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans de l'assuré. Une attestation sur l’honneur est remplie par l’assuré et la personne concernée. Plusieurs membres de la famille peuvent être reconnus ayants droit à ce titre. Si la personne ne vit plus chez l'assuré parce qu’elle a été hospitalisée en raison de son état de santé ou si elle ne peut plus se consacrer aux soins du ménage et à l'éducation des enfants en raison de sa santé, elle reste ayant droit sans limitation de durée. Personne résidant chez l’assuré Un assuré social a la possibilité de prendre en charge comme ayant droit la personne qui réside chez lui depuis au moins douze mois (et qui ne relève d’aucune des autres catégories ci-dessus), et qui est à sa charge effective, totale et permanente et n’a pas droit à l’assurance-maladie. Une seule personne est rattachée à ce titre à un assuré social. Elle remplit chaque année une attestation sur l’honneur, cosignée par l’assuré. Il peut s’agir notamment d’un enfant de plus de 20 ans qui n’est pas étudiant et ne travaille pas, un compagnon de même sexe non lié par un Pacs. Les enfants rattachés aux deux parents Lorsque les deux parents sont assurés sociaux, ils peuvent demander à leur caisse primaire que leurs enfants soient rattachés comme ayant droit à chacun d'entre eux. S’ils ne le demandent pas, les frais de santé sont remboursés à celui des Lampe Blanchiment Dentaire assurés qui a effectué la première demande de remboursement de soins. En cas de divorce, les enfants sont rattachés à celui des parents qui en a la charge. Si les parents ont opté pour la garde alternée, le jugement de divorce ou un accord entre les parents indique celui auquel l’enfant est rattaché pour sa couverture sociale. Lorsque le parent auquel l’enfant n’est pas rattaché engage des dépenses durant les vacances par exemple, il peut demander à être remboursé directement, ce que la caisse accorde de manière ponctuelle. Ayant droit et autonome Le conjoint, le concubin, le partenaire pacsé, la personne vivant chez l’assuré, les autres membres de la famille sont des ayants droit "autonomes", sauf refus exprès de leur part. Ils sont remboursés de leurs frais de santé à titre personnel, par virement sur leur propre compte bancaire ou postal. Chacun reçoit sa propre carte Vitale. Dès 16 ans, les enfants peuvent également être des ayants droit autonomes s’ils le demandent. Les étudiants de 16 à 20 ans le sont automatiquement et obligatoirement. Le maintien des droits pendant un an Le maintien des droits permet à toute personne qui ne remplit plus les conditions pour être assuré social ou ayant droit de continuer à être remboursée de ses frais de santé pendant un an à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, et à condition de résider en France au moins six mois par an. Le maintien des droits est automatique. Bénéficient également d’un maintien de leurs droits : les salariés en congés pour création d’entreprise ; les membres de la famille ayants droit d’un assuré décédé, pendant douze mois à compter du décès de l’assuré, cette durée étant prorogée jusqu'aux 3 ans du dernier enfant à charge ; le conjoint divorcé, pendant douze mois à compter de la mention du divorce en marge de l'acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce. Le maintien s’applique également à ses enfants à charge et est prolongé jusqu’aux 3 ans du dernier ; les étudiants de plus de 28 ans ou qui interrompent leurs études pour raison médicale. Au-delà de la période de maintien des droits, la personne peut demander la CMU de base. [E]Les conjoints, veufs ou divorcés, qui ont ou ont eu au moins trois enfants à charge, continuent de bénéficier des remboursements de leurs soins de santé, après les 12 mois de maintien de droits, s’ils n’ont pas accès à l’assurance-maladie à un autre titre, notamment parce qu’ils ne travaillent pas ou plus. Ils sont alors affiliés sans limitation de durée. Ressortissants étrangers : qui est couvert par l'Assurance maladie ? Les européens Les ressortissants des vingt-sept États membres de l’Union européenne, de l'Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse qui séjournent moins de trois mois en France, restent couverts par l’assurance-maladie de leur pays de résidence. La carte européenne d'assurance-maladie leur permet de faire valoir leurs droits. Si le séjour dure plus de trois mois, les salariés sont affiliés à la Sécurité sociale française sur présentation d’un contrat de travail. Les retraités et chômeurs (dits "inactifs" dans le jargon administratif), ainsi que les étudiants devront, pour être pris en charge par l’assurance-maladie, apporter la preuve qu’ils ont souscrit une couverture par ailleurs et disposent de revenus : la réglementation européenne - directive 2004/38/CE du 29 avril 2004, complétée par la circulaire du ministère de l’Immigration du 10 septembre 2010 - prévoit en effet qu’ils doivent justifier d'une assurance maladie et de ressources suffisantes pour ne pas devenir une charge pour le système de sécurité sociale de l'État d'accueil. À l’issue de cinq années de résidence ininterrompue en France, tout ressortissant communautaire a un droit de séjour permanent et n’a plus à justifier de condition de ressources ou de couverture maladie ; il bénéficie dans les mêmes conditions que les Français des prestations de l’assurance-maladie. Les étrangers hors Union européenne Ceux qui proviennent d’un pays hors Union européenne ont droit de bénéficier des remboursements de l’assurance-maladie, dans les conditions de droit commun, s’ils résident régulièrement en France et possèdent un titre de séjour. Les membres de leur famille ayants droit sont soumis à la même condition, sauf s’ils sont mineurs. La CMU La couverture maladie universelle (CMU) permet aux personnes qui ne peuvent être affiliées à l’assurance-maladie à un autre titre, de prétendre aux remboursements de soins. Il s’agit notamment des bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) non couverts par un régime d’assurance maladie, de ceux qui arrivent au terme de l’année de maintien de leurs droits, des chômeurs non indemnisés, et plus généralement de tous ceux qui ne remplissent pas les conditions pour être assuré social ou ayant droit. La CMU couvre toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d'Outre-mer depuis plus de trois mois de façon ininterrompue (séjour régulier pour les étrangers). La condition de résidence ne s’applique pas aux demandeurs d'asile. La CMU assure aussi l’assurance-maladie des ayants droit de l’assuré. La demande est présentée à la caisse primaire, sur un formulaire spécifique, qui comporte une déclaration de ressources (les titulaires du Rsa « socle » n’ont pas à justifier de leurs ressources). Le demandeur fournit plusieurs pièces justificatives (notamment : document d’identité, quittances successives de loyer, d’électricité, avis d’imposition, bulletin de paie lorsque le salaire n’est pas suffisant pour ouvrir des droits). L’affiliation commence dès le dépôt de la demande. La CMU de base ouvre droit aux remboursements des soins selon les mêmes modalités et dans les mêmes limites que celles appliquées aux autres assurés sociaux. Mais elle ne permet pas d’être dispensé de l’avance des frais. Le ticket modérateur (la part non prise en charge par l’Assurance maladie), la participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux, la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments et les actes paramédicaux, ainsi que le forfait journalier en cas d’hospitalisation sont à la charge de l’assuré. Chaque année avant le 1er août, la caisse primaire envoie une déclaration de ressources à l’assuré pour qu’il justifie qu’il réside en France plus de six mois par an. Elle doit être renvoyée au plus tard le 15 septembre, avec les justificatifs. Une cotisation à la CMU est due si le revenu fiscal de référence du foyer (ayants droit compris) dépasse une certaine somme (9 534 € par foyer pour le revenu fiscal 2013). Elle s’élève à 8 % du montant des revenus dépassant le plafond. Pour ceux dont le revenu fiscal est inférieur à 9 534 €, pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’ACS, l’affiliation à la CMU de base est gratuite. L’accès des Européens à la CMU Les ressortissants des vingt-huit états membres de l’Union, ainsi que de l'Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse qui s’installent en France, ne travaillent pas, n’ont pas de ressources suffisantes (en 2014, 499,31 € par mois ou 791,99 € si la personne a plus de 65 ans) ni de couverture maladie, ne peuvent pas prétendre à la couverture maladie universelle. Ils doivent souscrire une assurance-maladie privée payante. Toutefois, en cas de circonstances imprévisibles (séparation ou décès du conjoint notamment), le recours à la CMU est possible. La CMU complémentaire Les personnes dont les ressources sont faibles, qui résident régulièrement et de manière stable en France, c’est-à-dire depuis plus de 3 mois, peuvent demander à bénéficier de matériel dentaire la CMU complémentaire. Cette dernière condition n’est pas exigée pour certaines catégories comme les titulaires du RSA, de prestations familiales, d’allocations chômage, de prestations d’aide sociale… Les soins sont alors pris en charge à 100% (des tarifs conventionnels), sans avance de frais. Les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont également exonérés de la participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux. Par exemple, en France métropolitaine, une personne seule dont les ressources annuelles des 12 mois précédant la demande sont inférieures à 8 593 € (montant au 1er juillet 2013) y a droit (plafond relevé à 12 889 € pour 2 personnes, 15 467 € pour 3 personnes, etc.). Les titulaires du RSA "socle" et leurs proches ont droit à la CMU complémentaire. La demande doit être adressée, sur un formulaire spécial accompagné des pièces justificatives, à la caisse d’assurance maladie dont dépend le domicile. Une aide à la complémentaire santé Les personnes dont les revenus dépassent de peu le plafond ouvrant droit à la CMU-C, et qui remplissent la condition de résidence stable et régulière en France, peuvent bénéficier d’une aide au financement de leur couverture maladie complémentaire. Leurs ressources doivent être comprises entre le plafond d’attribution de la CMU complémentaire et 35% au-delà, et dépendent aussi de la composition du foyer. Par exemple, depuis le 1er janvier 2013, le plafond annuel est égal à 11 600 € pour une personne seule, 17 401 € pour un couple, etc. [E]Cette aide donne droit à un chèque-santé (égal à 100, 200, 350 ou 550 € selon l’âge), à déduire de la cotisation annuelle de sa complémentaire-santé ainsi qu’à la dispense de l’avance de frais sur la partie prise en charge par l’assurance-maladie. Bon à savoir : la CMU complémentaire et l'aide à la complémentaire santé donnent droit à une réduction sur les tarifs du gaz et de l'électricité.